CONTOH SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN PENSIUN PNS INSTANSI DAN GURU

Kepada Yth:

Bapak Wali Kota Banjarmasin

u.p. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Kota Banjarmasin

Di-

      Banjarmasin

1.    Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                  : 

NIP                                     : 

Nomor Seri Karpeg.           : 

Pangkat/Golongan              :  Pembina IV/a

Tempat Tgl. Lahir               : 

Instansi                               :  SDN Pangeran 1 Banjarmasin

Alamat                                :  Alalak Selatan Kec. Banjarmasin Utara Banjarmasin Prov.

   Kalimantan Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan  berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal 1 Januari 2016 dalam usia 60 tahun dengan masa kerja 29 Tahun 04 Bulan.

2.    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a.       Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);

b.      Fotocopy SK Pengangkatan CPNS/PNS;

c.       Fotocopy pangkat terakhir dan berkala terakhir;

d.      Fotocopy NIP lama/KARPEG;

e.       Fotocopy SK NIP Baru;

f.       Fotocopy Surat Nikah;

g.      Fotocopy Kartu Keluarga;

h.      Daftar Susunan Keluarga;

i.        Fotocopy Akta Kelahiran Anak;

j.        Pasphoto ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar;

k.      DP3 tahun terakhir;

l.        Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin.

3.    Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan bapak saya ucapkan terima kasih.

Banjarmasin,     Juni 2015

Diketahui oleh:                                               

Kepala Sekolah,                                                          Pemohon,

NAMA                                                                        NAMA

NIP.                                                                            NIP.